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Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor

Planos de Saúde

Quais são os planos e as coberturas de saúde previstos na lei?

Os planos e as cobertura previstas são:

Plano Ambulatorial  – compreende  a  cobertura  de  consultas  em  número  ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em  ambulatórios, consultórios e clínicas.
Cobre também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas.
Não abrange internações.
  • Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano;
  • Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.


Importante: A partir do momento que o médico define que o caso é de INTERNAÇÃO ( mesmo antes das 12 horas ) a conta do Hospital é de sua responsabilidade.
Se sentir que o caso é mais sério, NÃO PERCA TEMPO, chame o SAMU - 192 ou vá direto para um Hospital do SUS.




Plano Ambulatorial

Engloba apenas os atendimentos realizados em consultório (consultas) ou ambulatório (procedimentos ambulatoriais), definidos e listados no Rol de Procedimentos, inclusive exames. O plano com Cobertura Ambulatorial não cobre internação hospitalar

Coberturas Proporcionadas

Aquelas previstas na legislação e no Rol de Procedimentos Médicos para a segmentação ambulatorial, incluindo, entre outras:

  • Consultas médicas em número ilimitado, realizadas em ambulatório ou consultório, em todas as especialidades médicas;
  • Consultas obstétricas para pré-natal, em número ilimitado;
  • Serviços de apoio diagnóstico e tratamentos realizados em ambulatório ou consultório;
  • Procedimentos ambulatoriais (inclusive as cirurgias ambulatoriais), mesmo quando realizadas em ambulatórios de hospital, desde que não caracterizem internação;
  • Procedimentos ambulatoriais que necessitem de anestesia local, sedação ou bloqueio, quando realizados em ambulatório;
  • Procedimentos considerados especiais, como por exemplo:
    • Hemodiálise e diálise peritonial;
    • Quimioterapia ambulatorial;
    • Radioterapia (megavoltagem, cobaltoterapia, cesioterapia, eletronterapia, etc.);
    • Hemoterapia ambulatorial; » Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais.
Exclusões

Internação hospitalar e procedimentos que, embora não necessitem da internação, precisem de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 horas ou de serviços como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares;

  • Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
  • Procedimentos que exijam anestesia, salvo aqueles que podem ser realizadas em ambulatório, com anestesia local, sedação ou bloqueio;
  • Tratamentos e exames que demandem internação, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrição enteral e parenteral; embolizações e radiologia intervencionista.


Importante:  A partir do momento que o médico define que o caso é de INTERNAÇÃO ( mesmo antes das 12 horas ) a conta do Hospital é de sua responsabilidade.
Se sentir que o caso é mais sério chame o SAMU - 192 ou vá direto para um Hospital do SUS, assim você evita aborrecimentos.
É muito difícil transferir um paciente de um Hospital Particular para o SUS e o custo de qualquer internação é muito alto e será de sua responsabilidade por ser Plano Ambulatorial.


Depende do tipo de plano de saúde que você contratar, confira:

Tipo de plano

Urgência

Emergência

Plano Ambulatorial.

Atendimento limitado às primeiras

12 horas em ambulatório.

Atendimento limitado às primeiras

12 horas em ambulatório.



Importante:  A partir do momento que o médico define que o caso é de INTERNAÇÃO ( mesmo antes das 12 horas ) a conta do Hospital é de sua responsabilidade.
Se sentir que o caso é mais sério chame o SAMU - 192 ou vá direto para um Hospital do SUS.
Evite aborrecimentos e minutos que podem fazer a diferença para o sucesso da sua recuperação.


Meu plano de saúde é obrigado a cobrir todos os atendimentos de que eu precisar?

Não.

O plano só é obrigado a oferecer as consultas, exames e tratamentos previstos no contrato.
O mínimo que precisa ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela ANS conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
Se o seu contrato mencionar algum atendimento que não esteja na lista previsto pela ANS, o plano é obrigado a cobrir.
Confira a cobertura mínima obrigatória no site da ANS

O plano com Cobertura Ambulatorial não cobre internação hospitalar.


Importante:  A partir do momento que o médico define que o caso é de INTERNAÇÃO ( mesmo antes das 12 horas ) a conta do Hospital é de sua responsabilidade.
Se sentir que o caso é mais sério chame o SAMU - 192 ou vá direto para um Hospital do SUS. Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório, nos casos de Urgência e Emergência.

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